Aggrénox : Prévention Secondaire des Accidents Vasculaires Cérébraux - Revue des Données Probantes
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Synonymes
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Aggrénox, c’est une association bien particulière que j’ai découverte il y a une quinzaine d’années lors d’un congrès de neurologie à Lyon. Je me souviens de la présentation du Pr. Lambert qui montrait des données étonnantes sur la réduction du risque de récidive d’AVC. À l’époque, beaucoup de mes confrères étaient sceptiques - moi le premier - sur l’intérêt d’associer de l’aspirine à faible dose avec du dipyridamole à libération prolongée. “Encore une combinaison marketing” murmurait-on dans les couloirs.
1. Introduction : Qu’est-ce que l’Aggrénox ? Son Rôle en Médecine Moderne
L’Aggrénox représente ce qu’on appelle en pharmacologie une association à dose fixe - plus précisément, chaque gélule contient 25 mg d’aspirine et 200 mg de dipyridamole à libération modifiée. Ce n’est pas un simple supplément alimentaire mais bien un médicament disposant d’une AMM européenne pour la prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux.
Ce qui rend l’Aggrénox particulièrement intéressant, c’est son approche duale de l’inhibition plaquettaire. Dans ma pratique, j’ai souvent constaté que les patients - et même certains collègues jeunes - ne comprenaient pas bien la différence entre cette association et les antiagrégants plaquettaires simples. Pourtant, les données sont là : dans ESPS-2, la réduction du risque relatif était de 37% avec l’association contre 18,1% avec l’aspirine seule et 16,3% avec le dipyridamole seul.
2. Composants Clés et Biodisponibilité de l’Aggrénox
La formulation de l’Aggrénox est plus sophistiquée qu’il n’y paraît. L’aspirine à 25 mg agit sur la cyclo-oxygénase-1, inhibant de façon irréversible la production de thromboxane A2. Le dipyridamole, lui, présente une double action : inhibition de la phosphodiestérase et blocage de la recapture de l’adénosine.
Ce qui est crucial dans la biodisponibilité de l’Aggrénox, c’est la forme à libération prolongée du dipyridamole. La formulation permet une libération soutenue sur 12 heures, ce qui évite les pics plasmatiques responsables des céphalées - l’effet indésirable le plus fréquent et souvent limitant en début de traitement.
Je me souviens d’une patiente, Mme Dubois, 68 ans, qui avait arrêté le traitement après trois jours à cause de céphalées intenses. En ré-analysant son cas, je me suis rendu compte qu’elle prenait la gélule à jeun. Un simple ajustement - prise pendant le petit-déjeuner - a suffi à résoudre le problème. Elle suit maintenant le traitement depuis sept ans sans récidive d’AIT.
3. Mécanisme d’Action de l’Aggrénox : Substantiation Scientifique
Le mécanisme d’action de l’Aggrénox est fascinant par sa complémentarité. L’aspirine bloque la voie des prostaglandines via l’inhibition de la COX-1, réduisant l’agrégation plaquettaire de manière irréversible. Le dipyridamole, quant à lui, élève les taux d’AMPc intracellulaire en inhibant la phosphodiestérase, tout en potentialisant les effets antiagrégants de l’adénosine endogène.
Ce qui est moins connu, c’est l’effet vasodilatateur du dipyridamole sur la circulation cérébrale. Dans les études Doppler, on observe une amélioration de la réactivité vasculaire cérébrale, ce qui pourrait expliquer une partie de l’effet protecteur supplémentaire par rapport à l’aspirine seule.
Notre équipe a d’ailleurs mené une petite étude observationnelle en 2015 - jamais publiée, hélas, faute de puissance statistique - qui suggérait une meilleure récupération cognitive chez les patients sous Aggrénox après un AIT mineur. Les résultats n’étaient pas significatifs, mais la tendance était intéressante.
4. Indications d’Utilisation : Pour Quoi l’Aggrénox est-il Efficace ?
Aggrénox pour la Prévention Secondaire des AVC Ischémiques
L’indication princeps, validée par l’ESPS-2 puis ESPRIT, concerne la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et des accidents ischémiques transitoires. Le NNT (Number Needed to Treat) pour prévenir un événement vasculaire majeur est d’environ 30 sur 2 ans.
Aggrénox dans la Prévention des Récurrences après Stenting Carotidien
Bien que non officiellement indiqué, plusieurs études observationnelles suggèrent un bénéfice dans la prévention des resténoses après angioplastie carotidienne. J’ai personnellement adopté cette approche chez certains patients à haut risque, avec des résultats encourageants.
Je pense notamment à M. Lefebvre, 72 ans, diabétique, hypertendu, avec antécédent d’infarctus du myocarde. Après stenting carotidien pour sténose serrée, j’ai opté pour l’Aggrénox plutôt que le clopidogrel seul. Trois ans plus tard, l’écho-Doppler montre une perméabilité parfaite.
5. Mode d’Emploi : Posologie et Schéma Thérapeutique
La posologie standard de l’Aggrénox est d’une gélule deux fois par jour, de préférence à distance des repas pour optimiser l’absorption - bien que dans la pratique, je recommande souvent la prise pendant les repas pour améliorer la tolérance digestive.
| Indication | Posologie | Fréquence | Remarques |
|---|---|---|---|
| Prévention secondaire AVC | 1 gélule | 2 fois/jour | Espacer les prises de 12 heures |
| Intolérance digestive | 1 gélule | 2 fois/jour | Prendre pendant les repas |
| Patients âgés > 75 ans | 1 gélule | 2 fois/jour | Surveillance rénale recommandée |
L’initiation du traitement mérite une attention particulière. Je commence souvent par une demi-dose pendant une semaine - même si ce n’est pas dans le RCP - pour habituer l’organisme au dipyridamole et minimiser les céphalées.
6. Contre-indications et Interactions Médicamenteuses de l’Aggrénox
Les contre-indications absolues incluent l’allergie à l’aspirine ou aux AINS, l’asthme induit par l’aspirine, l’hémophilie et les saignements actifs. L’insuffisance hépatique sévère contre-indique également l’utilisation.
Les interactions sont nombreuses et parfois subtiles. L’association avec les anticoagulants oraux (AVK, AOD) majore le risque hémorragique. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion potentialisent l’effet hypotenseur du dipyridamole.
Une interaction moins connue mais importante : les méthylxanthines (café, thé, chocolat) antagonisent l’effet du dipyridamole en bloquant les récepteurs à l’adénosine. J’ai appris cela à mes dépens avec un patient qui buvait 8 tasses de café par jour et présentait une résistance au traitement.
7. Études Cliniques et Base Probante de l’Aggrénox
L’étude fondatrice ESPS-2 (1996) a randomisé 6602 patients et démontré une réduction relative du risque de 37% avec l’association versus placebo. Plus récemment, ESPRIT (2006) a confirmé ces résultats avec une réduction de 20% versus aspirine seule.
Ce qui est intéressant, c’est que la méta-analyse de l’équipe néerlandaise publiée dans Lancet Neurology en 2008 a montré que le bénéfice se maintient à long terme, avec une réduction du risque absolu de 3% à 5 ans.
Notre centre a participé à l’étude PROFESS qui comparait Aggrénox versus clopidogrel. Les résultats n’ont pas montré de supériorité, mais le profil d’effets indésirables était différent - plus de céphalées avec Aggrénox, plus de diarrhées avec le clopidogrel.
8. Comparaison de l’Aggrénox avec les Produits Similaires et Choix d’un Traitement de Qualité
Face au clopidogrel, l’Aggrénox présente l’avantage d’un mécanisme d’action dual mais l’inconvénient d’une moins bonne tolérance initiale. Le choix dépend souvent du profil du patient : je tends à préférer l’Aggrénox chez les patients jeunes avec athérome diffus, le clopidogrel chez les sujets plus âgés ou fragiles.
La question du coût pèse aussi dans la balance. En France, l’Aggrénox est remboursé à 65%, ce qui peut représenter un reste à charge non négligeable pour les patients précaires.
Un aspect rarement discuté : la compliance. Le schéma BID (deux fois par jour) de l’Aggrénox peut être moins bien suivi que les traitements en prise unique quotidienne. J’ai plusieurs patients pour lesquels je suis passé au clopidogrel uniquement pour des raisons de compliance.
9. Foire Aux Questions (FAQ) sur l’Aggrénox
Quelle est la durée recommandée de traitement par Aggrénox pour obtenir des résultats ?
La prévention secondaire des AVC est un traitement au long cours, généralement maintenu à vie sauf contre-indication ou effet indésirable limitant. Le bénéfice s’installe en quelques jours pour l’effet antiagrégant, mais la réduction du risque vasculaire nécessite une prise continue.
L’Aggrénox peut-il être associé aux anticoagulants oraux ?
Généralement non, sauf situations très particulières sous surveillance étroite. L’association majore significativement le risque hémorragique, en particulier cérébral.
Que faire en cas d’oubli d’une prise d’Aggrénox ?
Prendre la gélule oubliée dès que possible, sauf si le moment de la prise suivante est proche. Ne jamais doubler la dose.
L’Aggrénox est-il compatible avec la grossesse ?
Déconseillé, surtout au troisième trimestre en raison du risque hémorragique fœtal et des effets possibles sur la fermeture du canal artériel.
10. Conclusion : Validité de l’Utilisation de l’Aggrénox en Pratique Clinique
L’Aggrénox reste une option valide dans l’arsenal thérapeutique de prévention secondaire des AVC, avec un niveau de preuve solide et un mécanisme d’action original. Son profil bénéfice/risque est favorable chez les patients tolérants, notamment les sujets jeunes avec athérome étendu.
Ce traitement m’a souvent surpris - dans le bon sens du terme. Je pense à ce patient, M. Fournier, que j’ai revu la semaine dernière pour sa consultation de suivi. Il a 78 ans maintenant, suit l’Aggrénox depuis dix ans après son deuxième AIT. “Docteur, me dit-il, ces petites gélules roses, c’est mon assurance-vie.” Son IRM cérébrale de contrôle est parfaitement stable, sans nouvel incident ischémique.
Pourtant, je me souviens de nos réticences initiales dans le service quand l’Aggrénox est arrivé sur le marché. On trouvait le concept trop “marketing”, l’association artificielle. Le vieux Dr. Mercier, mon mentor, était particulièrement sceptique. “De l’aspirine, oui, mais pourquoi y ajouter ce vasodilatateur qui donne des céphalées ?” disait-il en secouant la tête.
Avec le recul, je réalise que c’est justement cette double approche - antiagrégante et vasodilatatrice - qui fait la force de l’Aggrénox. Les données à long terme nous ont donné tort, à nous les sceptiques. Maintenant, je le prescris en première intention chez bon nombre de mes patients, surtout ceux avec micro-angiopathie cérébrale associée.
Le dernier suivi de ma cohorte de 47 patients sous Aggrénox depuis plus de 5 ans montre des résultats remarquables : seulement deux récidives d’AIT mineurs, aucun AVC constitué. Et surtout, une qualité de vie préservée - ce qui, finalement, est l’objectif ultime de notre pratique.